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L’infécondité

La fécondabilité est la probabilité qu’à un couple de concevoir à chaque cycle, en dehors de toute pratique contraceptive.

Dans nos populations, la fécondabilité moyenne est de l’ordre de 25%. Dans ces conditions, 84 % des couples normalement fertiles auront obtenu la grossesse souhaitée au terme d’un an, 92% après 2 ans et 96% après 3 ans.

Au plan médical, un couple est généralement considéré comme subfertile ou hypofertile si au terme d’une année de vie commune sans contraception, aucune grossesse n’est survenue. Un couple sur 6 connaît cette situation.

Il ne semble pas qu’il y ait plus de couples inféconds aujourd’hui que dans le passé, même si aucune étude n’a établi ces données à travers les époques.

L’infécondité du couple apparaît comme la résultante des capacités de concevoir de l’homme et de la femme.
Par exemple, il n’est pas rare que l’hypofertilité d’un des partenaires soit compensée par une très haute fertilité de l’autre avec, comme conséquence, la survenue de la ou des grossesses désirées.

De la même façon, la conjugaison de deux hypofertilités modérées, en étant quantitativement intriquées, péjore le pronostic de survenue d’une grossesse. Enfin, il faut noter que l’infertilité peut varier au cours du temps. La fertilité diminue avec l’âge et plus rapidement chez la femme que chez l’homme. Aujourd’hui, si la maternité apparait de plus en plus programmée, elle l’est de plus en plus tardivement.

De plus, la fécondité peut en outre subir des variations réversibles ou non, en fonction de nombreux événements : mode de vie (tabagisme, obésité, consommation d’alcool ou de drogues,…), pathologie touchant d’autres organes, …

Les facteurs d’hypofertilité ou d’infertilité d’un couple

Statistiquement, la part respective des 2 sexes dans les causes d’hypofertilité ou d’infertilité est quasiment équivalente: dans 1/3 des cas la cause est exclusivement féminine, dans 1/3 la cause est exclusivement masculine, enfin dans 1/3 des cas plusieurs causes coexistent et sont réparties chez les deux partenaires.

Chez la femme, citons :

• Les troubles de l’ovulation Ces troubles concernent 30 % des hypofertilités féminines ou mixtes. Ils peuvent avoir plusieurs origines physiologiques (ovaires micropolykystiques, hyperprolactinémie, insuffisance ovarienne, dérèglement hypothalamo-hypophysaire,…)
• L’altération de la glaire cervicale, de sa qualité à accueillir et maintenir, dans des conditions optimales, la survie des spermatozoïdes durant la phase d’ovulation. Un trouble à ce niveau induit le blocage de l’ascension des spermatozoïdes au niveau du col utérin. Une glaire en quantité insuffisante ou dont les caractéristiques sont anormales n’offrent pas de protection contre l’acidité vaginale.
• Les pathologies de l’utérus. L’utérus peut présenter une conformation anormale (malformation congénitale, fibrome, adénomyose, synéchie…,) qui ne permet pas le déroulement normal d’une grossesse ou des altérations de l’endomètre dans sa compétence à la nidation et au développement de l’embryon.
• Les pathologies tubaires: les trompes peuvent présenter des altérations de perméabilité au passage des gamètes ou encore des adhérences péri-tubo-ovariennes qui ne permettent pas la captation de l’ovule au moment de l’ovulation. Environ 60% des femmes qui consultent pour infertilité présentent des anomalies à ce niveau. Le plus souvent, ces altérations sont d’origine infectieuse (maladies sexuellement transmissibles, chlamydia, tuberculose,…). Elle peuvent être consécutives à une grossesse extra-utérine, à de l’endométriose ou à une malformation tubaire.
• L’endométriose : se définit comme la présence de tissu situé en dehors de la cavité utérine et qui adopte le même comportement que celui de l’endomètre et donc notamment qui est, comme lui, réceptif aux actions hormonales. Elle concernerait 30 à 40 % des femmes qui consultent. Bien que son rôle exact dans l’infertilité soit controversé, il est démontré que la fertilité des femmes présentant de l’endométriose légère ou modéré est profondément altérée, l’endométriose étant responsable de lésions tubaires, ovariennes, d’adhérences ou de la libération de facteurs biologiques potentiellement toxiques pour les gamètes.

Chez l’homme:

les paramètres du sperme impliqués dans la fertilité sont la concentration en spermatozoïdes, leur mobilité (vitesse et type de progression), leur forme ou morphologie (en particulier de l’acrosome), la composition du liquide séminal, la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes.

Le diagnostic se fait essentiellement par la réalisation d’un spermogramme.

En fonction des résultats de l’examen du sperme, on parlera :

• d’oligozoospermie (moins de 15 millions de spermatozoïdes par millilitre ou moins de 40 millions de spermatozoïdes par éjaculat)
• d’asthénozoospermie (moins de 40 % de spermatozoïdes mobiles)
• de tératozoospermie (moins de 4 % des spermatozoïdes avec une forme normale)
• de nécrospermie (moins de 50 % de spermatozoïdes vivants)
• d’azoospermie dans le cas d’une absence complète de spermatozoïdes
• d’aspermie dans les cas d’absence d’éjaculation

L’origine de ces différentes anomalies est multiple. Une prise en charge spécifique est indispensable (consultation en andrologie).

L’infertilité par incompatibilité entre les deux partenaires n’est qu’une hypothèse. Tout au plus, peut-on évoquer l’existence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans la glaire cervicale, capables d’inhiber la progression des spermatozoïdes.

On considère qu’environ 10 à 15% des infécondités ne sont pas expliquées, ce qui n’exclut pas qu’un jour, on puisse y parvenir. Soit tous les examens diagnostiques ne mettent aucune anomalie en évidence, soit l’anomalie mise en évidence ne peut permettre à elle seule d’expliquer l’infécondité. On parle alors d’infertilité idiopathique.

Traitements

Les traitements qui permettent d’aboutir à une grossesse dans un délai acceptable n’impliquent pas tous le recours à la fécondation in vitro. Le choix de la thérapeutique dépend du type de problème et de sa sévérité.

Ainsi :

• Chez la femme, un traitement hormonal peut corriger certains troubles de l’ovulation ou certaines anomalies de la glaire cervicale. Chez l’homme ces traitements hormonaux peuvent, quelques fois, corriger certaines anomalies du sperme.
• Un traitement chirurgical, le plus souvent laparoscopique, peut aussi corriger certaines anomalies utérines ou tubaires chez la femme. Chez l’homme, certaines pathologies obstructives (des canaux déférents, par exemple) peuvent relever également d’un traitement chirurgical.
• L’insémination artificielle peut être une réponse adéquate aux troubles de perméabilité de la glaire et à certains déficits au niveau du sperme. Il peut aussi offrir une solution dans des infécondités inexpliquées.
• Une prise en compte des problèmes psychologiques ou sexuels du couple peut être également d’une aide précieuse.
• Il est clair qu’en l’absence de spermatozoïdes dans le testicule, en l’absence d’ovaire, ou encore en l’absence d’utérus, aucun traitement ne peut être appliqué. Dans ces cas, les approches proposées sont toujours palliatives: don de spermatozoïdes, don d’ovocytes, dons d’embryons, gestation pour autrui (mère porteuse).